L’humain face à la standardisation du soin médical

par Élie Azria, gynécologue-obstétricien à l’hôpital Bichat-Claude Bernard/Paris, enseigne à la faculté de médecine de Paris 7, chercheur en épidémiologie à l’INSERM (Unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes).

le 26 juin 2012, La Vie des idées, ISSN : 2105-3030. Article original : http://www.laviedesidees.fr/L-humain-face-a-la-standardisation-du-soin-medical.html 

Conçue pour éclairer les médecins dans leurs prises de décision, l’EBM (Evidence-Based Medicine) est devenue, en Amérique du Nord comme ailleurs, une méthode de gestion des risques contribuant à la standardisation de la pratique médicale, et à la déshumanisation de la relation entre soigné et soignant.

Avec le développement de l’épidémiologie et de la recherche clinique, la rationalité scientifique occupe une place de plus en plus importante dans la pratique médicale et lui permet de se soustraire non seulement aux croyances mystiques et magiques, aux traditions et à certains dogmes qui apparaissaient inattaquables, mais également à l’emprise de toutes sortes de producteurs de médications prétendument bénéfiques [1].

L’essor de la recherche clinique a été tel, tant d’un point de vue qualitatif que quantitatif, qu’il est devenu difficile pour les cliniciens de s’orienter dans la connaissance qui en est issue. Difficile d’abord en raison du rythme soutenu de publication de travaux scientifiques ; de la très grande hétérogénéité de ces travaux en termes de pertinence scientifique ; enfin des méthodes épidémiologiques et d’analyse statistique de plus en plus complexes et de moins en moins accessibles aux non spécialistes. Pour répondre à cette difficulté à choisir les connaissances les plus pertinentes pour le soin d’un individu, s’est constituée au début des années 1990 autour d’un groupe d’épidémiologistes de l’université McMaster dans l’Ontario, l’Evidence-based Medicine (EBM), méthode qui allait s’imposer auprès des soignants et prétendre au statut de nouveau standard de la pratique du soin. Ses auteurs et promoteurs la définissaient comme « une façon rigoureuse, consciencieuse et judicieuse d’utiliser les preuves les plus récentes et de plus haut niveau pour les décisions concernant le soin d’un individu » [2]. L’EBM s’appuie sur une hiérarchie des niveaux de preuve établie en fonction de la méthodologie des travaux [3], des modalités d’application du plan expérimental et d’éventuels biais relevés. Elle passe donc par une approche analytique et critique de la connaissance via les publications scientifiques et permet d’attribuer aux résultats des travaux – et aux recommandations pour la pratique du soin qui en découlent – des niveaux de preuve sur lesquels les cliniciens pourront s’appuyer pour prendre des décisions. Elle s’est d’abord voulue pédagogique. Il s’agissait de former les praticiens au tri et à l’utilisation en pratique clinique des connaissances scientifiques, notamment par la formation à la lecture critique des publications, afin d’assurer aux médecins une autonomie critique face à un savoir toujours plus important quantitativement, plus technique et plus difficile à manipuler.

Mais en même temps que le paradigme EBM rencontrait en Amérique du Nord, en Europe et en Asie un succès croissant, les soignants étaient progressivement conduits vers une médecine de plus en plus procédurale, à savoir une pratique du soin de plus en plus encadrée par des protocoles. Il s’agissait de répondre à une volonté explicite des autorités de tutelle et des organismes assureurs, publics ou privés, de rationaliser les pratiques médicales par le biais de leur standardisation. Il apparaît aujourd’hui assez clairement que les objectifs n’étaient autres que la mise en place de dispositifs de gestion de la santé d’inspiration néolibérale empruntés au secteur industriel et aux théories du New Public Management [4]. Pour gérer la santé au même titre que tout processus industriel, il fallait être en mesure de standardiser les pratiques en instaurant une approche procédurale du soin, et pour ce faire de disposer, vis-à-vis des soignants, d’une base solide et convaincante. Face à un système procédural reposant uniquement sur les données scientifiques validées très loin de couvrir l’ensemble du champ des pratiques soignantes, il fallait minimiser voire organiser la négation de l’incertitude attachée à l’utilisation du savoir scientifique en pratique clinique.

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